§ 1 FramtidsfullmaktJag, , personnummer , ger av fri vilja denna framtidsfullmakt enligt lagen (2017:310) om framtidsfullmakter. Den ska gälla för det fall att jag på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller något liknande förhållande varaktigt och i huvudsak inte längre har förmåga att ha hand om de angelägenheter som fullmakten omfattar (1 §). Till dess gäller den inte. Paragrafhänvisningar utan lagnamn, som ”9 §”, avser lagen om framtidsfullmakter.
§ 2 FullmaktshavareJag utser , personnummer , till fullmaktshavare för mina ekonomiska angelägenheter och , personnummer , till fullmaktshavare för mina personliga angelägenheter. Var och en företräder mig ensam inom sitt område. Om någon av dem avlider, skriftligen avstår från uppdraget eller varaktigt inte kan fullgöra det, företräder den andra mig även inom det området. I denna fullmakt betyder ”fullmaktshavaren” den eller de som vid varje tidpunkt företräder mig enligt denna paragraf.
§ 3 EkonominFullmakten omfattar mina ekonomiska angelägenheter, med de begränsningar som står i denna fullmakt. Fullmaktshavaren får bland annat sköta mina bankärenden och betalningar, förvalta och placera mina tillgångar, öppna och avsluta konton och depåer, ta emot och kvittera pengar och handlingar, sköta mina försäkringar och min pension, deklarera för mig, ansöka om bidrag och förmåner, ingå, ändra och säga upp avtal och företräda mig hos myndigheter, banker och domstolar.
§ 4 BostadenFullmaktens omfattning när det gäller min fasta egendom, mina tomträtter och mina bostadsrätter, även den bostad där jag bor: .
§ 5 Det personligaFullmakten omfattar mina personliga angelägenheter. Fullmaktshavaren får bland annat se till att jag har ett boende som passar mina behov, ansöka om hemtjänst, särskilt boende och andra stöd- och omsorgsinsatser för mig, ta del av beslut och överklaga dem, och hjälpa mig i kontakterna med hälso- och sjukvården och omsorgen.
§ 6 GränserFullmakten omfattar inte åtgärder inom hälso- och sjukvård eller tandvård, till exempel att samtycka till undersökning, vård eller behandling (2 § andra stycket; 2 kap. 1 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen; 1 § tandvårdslagen). Den omfattar inte heller frågor av utpräglat personlig karaktär, som att ingå äktenskap, bekräfta faderskap eller upprätta testamente (12 kap. 2 § tredje stycket föräldrabalken).
§ 7 GåvorFullmaktshavarens rätt att ge gåvor för min räkning: .
§ 8 ArvodeArvode till fullmaktshavaren: .
§ 9 När fullmakten börjar gällaVem som avgör att fullmakten har trätt i kraft: .
§ 10 UnderrättelseNär fullmakten har trätt i kraft ska fullmaktshavaren snarast underrätta mig, min make eller sambo, mina närmaste släktingar och den andra person som utses i § 2. Underrättelsen ska säga att fullmakten har trätt i kraft och vad den innehåller, och lämnas lämpligen tillsammans med en kopia av fullmakten (10 §).
§ 11 InsynJag utser ingen granskare. Fullmaktshavaren ska därför på begäran av min make eller sambo eller mina närmaste släktingar lämna redovisning för uppdraget, dock inte oftare än en gång om året (24 §). Överförmyndaren kan alltid begära redovisning och upplysningar om uppdraget (25 §).
§ 12 Hur uppdraget skötsFullmaktshavaren ska fullgöra uppdraget i enlighet med mina intressen och, om det är möjligt, samråda med mig i viktiga frågor, som mitt boende och försäljning av egendom (15 §). Fullmaktshavaren ska hålla mina tillgångar åtskilda från sina egna, föra anteckningar över vad som görs för min räkning och spara kvitton och underlag (20 §; 18 kap. 1 § handelsbalken).